Zoomオンライン矯正相談

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下のカレンダーから無料相談受付日をご確認ください。矯正相談の所要時間は30分です。

Zoomオンライン矯正相談では、ご相談時に必ずカメラを起動させてご参加ください。
カメラ越しに歯並びや骨格などの視診をさせていただきます。

ご予約申込みを承りましたら、当院より患者様のメールアドレスへ予約確定のご連絡と同時にZoom矯正相談のURLを添付いたします。

ご希望の予約日が直近の場合は、ご希望に添えることが難しいですので、お日にちに余裕をもってのお申込みをお願いいたします。

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受付日

休診日

Zoomオンライン矯正相談 受付時間

月・水・金
13:00-19:00
9:00~11:00/14:00~17:00
※火曜日は矯正相談を行っておりません
休診日
木・日・祝祭日/ 毎月第1月曜日
日曜診療
毎月第1日曜日 9:00-11:00/14:00-17:00

問診票のご記入にあたって

この問診票は、Zoomオンライン矯正相談を受けられる際に、よりスピーディで詳細なお話をさせていただくための大切な資料となりますので、該当項目には漏れのないようにご記入ください。

  1. 問診票の記入
  2. 送信内容の確認
  3. 送信完了

患者様について

必須 お名前
必須 ふりがな
必須 性別
必須 年齢
必須 生年月日
西暦
必須 職業・学年
必須 お住まいの市町村
必須 電話番号
必須 メールアドレス

問診票

必須 当院をお選び頂いた理由をお聞かせください

その他

必須 診察当日はどのようなことをお聞きになりたいですか
必須 過去に矯正治療を受けられたご経験はありますか

「ある」と答えた場合:いつごろ、どこの医療機関で受けられましたか?

「ない」と答えた場合:過去に矯正相談を受けられたご経験はありますか?

「ある」と答えた場合:いつごろ、どこの医療機関で受けられましたか?

気になっていることについてお教えください

必須 歯並びや咬み合わせに等について気になっていることを選択してください
  1. 1番

  2. 2番

  3. 3番

必須 いつ頃から歯並びを気にされるようになりましたか
必須 ご家族に似たような歯並びの方はいらっしゃいますか
必須 歯並びが気になりだしたきっかけについて当てはまることを全て選択してください

その他

矯正治療について不安に感じていることがあれば選択してください

その他

必須 インビザライン(マウスピース矯正)はご存知ですか
必須 インビザラインでの治療をご希望ですか
矯正相談を受診するにあたり伝えておきたいこと、ご要望などございましたらご記入ください